진단 도구로서의 그림

1. 그림 진단의 장점과 문제점

진단으로서의 그림검사가 임상에서 인기가 있는 것은 , 현실적인 면에서 다른 어떤 검사도구보다 간편하고 경비가 적게 드는 장점이 있다. 그러나 무엇보다 그림은 검사 대상자 혹은 환자가 쉽게 그림을 그릴 수 있으며, 검사상황에 그림을 그리는 직접성을 지니고 있다는 데 큰 장점이 있다. 또한 그림이란 언어적 진술보다 훨씬 편안하게 다가갈 수 있는 매체이며, 검사 대상자는 다른 진단 상황에 비해 이완된 상태가 될 수 있다. 따라서 금기적 주제나 정신적 외상의 주제들이 다루어 질 수 있게 된다. 이러한 과정으로 인하여 진단이 치료적 관점까지 영향을 끼칠 수 있다. 그러나 무엇보다 그림이 진단도구로 발전된 것은 그림으로 나타난 표현은 그린 사람의 개인적 진술이며 그 안에 개인의 의식적, 무의식적 내용을 지니고 있기 때문이다. 이러한 그림은 내담자가 가장 단순하고도 풍부하게 자신을 표현하고, 검사자 혹은 치료사와 접촉할 수 있는 가능성을 확장시켜줄 수 있는 매개체가 되며 언어적 치료법을 보완해줄 수 있는 도구가 된다.

이러한 점에 있어서 그림은 미술치료뿐만 아니라 다른 심리치료나 상담에서도 진단과 차후의 치료계획을 위한 중요한 보조도구가 될 수 있다. 그러나 그림을 단순한 심리측정의 도구로만 이용하여 평가하는데는 문제점도 따르기 때문에 임상가는 그들의 풍부한 지식과 지혜와 경험을 바탕으로 진단에 접근할 수 있어야 한다.

진단으로서의 그림에 대한 이러한 관점과 더불어 그림을 통한 검사종류도 많아지지만, 그러한 평가에 대한 회의도 적지 않다. 무엇보다도 이러한 검사가 양적으로 신뢰성을 얻을 수 있는 가능성이 결여되어 있다는 것이다. 또한 검사의 타당성이 문제가 되는데, 예를 들어 피검자가 지속적으로 진단에 사용되는 그림을 연습함으로써 진단의 타당성을 저해할 수 있다는 견해이다. 그림 진단에 대한 또 다른 비판으로는 그림 진단의 근거를 제시할 수 있는 이론적 배경이 결여되어 있다는 점이다.

그럼에도 불구하고 검사로서 그림이 인기를 얻고 있는 이유는 그림이 내담자나 환자들의 내적 경험을 개인적으로 표현하는 출중한 자료가 될 수 있으며, 그로 인해 진단적으로 뿐만 아니라 치료적 적용을 위해서도 높은 가치를 지닌 자료를 제시한다는 것을 많은 임상가들이 증명하고 있기 때문이다. 또한 그림은 치료사와 내담자, 화자 사이의 상호역할을 하며 단순한 진단적 방법론의 한계를 넘어 발전할 수 있다는 것이다.

2. 진단방법

진단방법에는 지시적 진단과 비지시적 진단 방법이 있다. 지시적 방법은 검사자가 검사대상자에게 구체적 주제를 제시하여 그리도록 하는 검사법이다. 이러한 방법은 일반적으로 쉽고 간단하게 할 수 있어 선호되지만, 검사대상자는 검사자의 의도를 알게 됨으로써 경직되거나 고의적으로 그리는 그림이 나올 경우도 있다.

비 지시적 방법은 검사자가 검사대상자에게 주제를 제시하지 않고 자유롭게 그리도록 하는 방법이다. 이러한 검사를 통해서 검사대상자는 검사자의 의도에 매이지 않고 자유로운 분위기를 느끼며, 검사상황에서 자주 접하게 되는 낯설음과 경직성을 감소할 수 있다. 비 지시적 진단방법은 임상현장에서 미술치료사들이 많이 사용하고 있는 방법이기도 하다.

3. 진단평가와 해석

진단을 위한 그림검사에 대한 평가와 해석방법은 많은 검사자들에게 논의와 관심의 대상이다. 일반적으로 진단과 평가는 자연과학적 모델과 정신과학적 모델에 의거한다. 자연과학적 모델을 지지하는 측에서는 치료효과를 자연과학적 원칙 즉, ‘설명적, 세밀한, 합리적, 실험적, 양적, 방법적 원칙’에 의하여 구체적으로 규정할 수 있는 것에 관심을 둔다. 반면에 정신과학적 모델에서는 ‘이해의 차원, 전체적, 비합리적, 현상학적, 질적, 실존적 해명’에 의하여 실제의 계획과 치료적 개입에 큰 경계가 없는 포괄적인 관련성들을 다룬다. 이에 따라 자연과학적 모델을 둔 진단에서는 객관화를 통하여 검사주제를 보장하는 것이 목적이라면, 정신과학적 모델에서는 검사대상자인 주체자를 진단에 소개하고 검사자가 참여하는 입장을 중요하게 여긴다. 제링어는 이러한 입장에서 자연과학적 원칙은 ‘기계적 조작의 효과’를, 정신과학적 원칙은 ‘거의 인적(人的)인 결정’을 중요시한다고 요약한다. 그는 이러한 입장과 관련하여 전자는 간소화된 과소해석의 위험, 후자는 투사적인 과도해석의 위험성이 있다고 본다.

정신의학과 신경의학은 과거에는 진단과 평가에 있어서 자연과학적으로 분명하게 입증하는 원칙을 우위에 두었지만, 그 결과 치료적 작용가능성에 한계가 있다는 것을 경험하였다. 이러한 결과로 정신과학적 관점에 입각한 진단과 치료적 효과에 관심이 증가하게 되었다. 이와 관련하여 임상현장에서는 정신과학적 관점을 우선으로 하는 미술치료효과를 서서히 받아들이고 있는 실정이다. 이러한 맥락에서 미술치료사와 투사적 진단을 옹호하는 심리진단가는 더 이상 서로 다른 입장을 취하기보다, 서로 일치하는 원칙을 찾아서 진단에 대한 연구를 확장하는 것을 그들의 과제로 삼고 있다. 이와 관련하여 심리평가는 심리검사와 개인의 행동관찰과 면담과 전문지식이 함께 이루어져야 한다. 즉 심리평가에는 검사결과에만 의존하는 것이 아니라, 피검사자에 대한 부수적인 사항, 즉 검사에서의 언어 및 행동관찰과 면담과 검사자의 전문적 지식과 훈련이 통합적으로 연계되어야 한다.

일반적으로 그림은 검사대상자의 지능, 정서, 사회성, 신체 발달 등을 측정하는 도구로 사용하고 있으며, 여기에서 그림의 미적인 면보다는 기능적인 면을 다루고 있다. 그림 진단을 위한 해석기준은 무엇보다 발달심리학, 분석심리학, 정신분석학, 정신병리론 등의 관점에 근거하여 이루어지고 있다. 여기에서는 그림에 나타난 공간사용, 필적, 그림양식, 색채 등이 사용된다. 또한 검사 대상자와 검사자의 상호관계, 검사대상자의 행동관찰, 그림을 그리는 과정관찰과 면담 등도 진단평가의 중요한 요인이 된다. 앞서 언급하였듯이 이러한 해석을 위해서는 검사자의 진단에 대한 전문적 훈련과 지식이 필수적이다.

진단을 위한 그림해석이 많은 관심을 끄는 반면, 다른 한편으로는 해석상의 문제에 대한 논의와 비판도 항상 이어지고 있다. 이러한 논의에는 자연과학적 원칙이나 정신과학적 원칙의 어느 한 부분만을 주장하는 해석은 위험성이 있다는 것이다. 일반적 해석에 의의를 제시하는 사람들은 그린 사람의 나이, 성숙도, 정서적 상황, 사회-문화적 배경, 개인적 상황을 잘 고려해야 한다는 것을 주장하고 있다. 이에 비해 검사자의 주관에 의한 과도한 해석은 객관성을 잃기 쉬우며, 이론적 관점을 간과하기 쉽다.

4. 미술치료에서의 그림 진단

미술치료사가 병원이나 다른 복지 기관에서 활동할 때, 그 곳에서 보관하고 있는 환자나 내담자의 개인 차트나 초기 면담지를 통하여 환자의 가족, 병력, 학력 등에 대한 정보를 얻을 수 있다. 그러나 미술치료사는 그러한 정보와는 달리 자신이 스스로 그림을 통하여 환자를 진단할 수 있다. 미술치료사는 자신이 보고자 하는 것을 발견하여, 다른 사람의 진단과는 차이가 있는 또 다른 중요한 정보를 얻을 수 있다.

미술치료에서도 그림을 진단의 도구로 사용한다. 그러나 미술치료에서는 이러한 검사가 반드시 진단만을 위한 것이 아니라, 미술치료과정의 한 부분으로서 이용되는 경우가 많다. 예를 들어 특히 치료 초기에 환자와 신뢰형성을 하는 보조적 목적으로도 그림검사도구가 사용된다. 미술치료사는 이러한 검사 도구를 사용하면서 진단뿐만 아니라 미술활동에 대한 환자의 반응, 감정, 행동, 과정 등을 잘 관찰하여 치료과정에 적절하게 적용할 수 있다.

미술치료사들은 일반화된 그림검사 도구를 이용하지만, 이를 다양하게 변형하여 사용하기도 하고 그들만의 그림검사를 개발하기도 한다. 그러한 예로 미술치료사들은 한 가지의 그림검사도구만을 사용하는 것이 아니라, 종합적 관점에서 진단할 수 있는 몇 가지의 진단방법을 동시에 적용하기도 한다. 그러나 이러한 진단법에 대한 이론적 검증은 아직 부족한 실정이다.

5.진단에서의 주의점

진단을 위한 그림검사에서 주의해야 할 점은 검사자의 자질이다. 검사자는 무엇보다 검사의 목적을 분명히 알아야 하며, 검사과정에 대한 훈련과 객관적 해석에 대한 지식이 겸비되어야 한다. 또한 검사자는 검사상황에서 중립적 태도를 지키며, 지시사항을 자의적으로 바꾸는 일이 없어야 한다. 검사 일시와 시간, 검사를 받는 조건, 예를 들어 적절한 공간, 채광상태, 검사대상자의 건강상태, 방해요인 등을 검사자가 사전에 점검하여, 최적의 상태에서 검사대상자가 검사를 받을 수 있도록 배려하여야 한다. 이러한 점에 있어서 검사자는 검사대상자가 낯설은 상황에서 이완할 수 있는 ‘정서적 분위기’를 만들어줄 수 있는 태도를 가져야 한다.

6. 진단 종류

진단을 위한 그림검사의 종류는 아주 다양하지만, 여기에서는 미술치료에서 많이 사용되는 그림을 통한 투사적 검사와 자유화 및 미술치료사들에 의해서 개발된 검사도구들을 소개하고자 한다. 미술치료사들이 개발한 진단은 치료초기에만 제한되지 않고, 작업의 결과보다는 과정을 중시하는 미술치료의 목적에 근거하여, 종합적 진단의 방법, 즉 초기진단, 중기와 후기 진단을 위한 수단으로 많이 사용되고 있다.

투사적 검사의 대표적인 것으로는 주제가 있는 검사로서, 인물화 검사, 집-나무-사람 검사(HTP), 동적-집-나무-사람 검사(K-HTP), 가족화(DAF), 동적 가족화(KDF), 나무그림검사, 신체 이미지, 빗속의 사람 등이 있다. 주제가 없는 검사로는 그림보충검사, 자유화, 난화 등이 있다.

자유화에 의한 심리진단은 제재나 방법을 내담자가 스스로 결정하여 그리게 하고, 색채사용, 선과 형태, 공간 이용과 공간적 형태, 내용(부모, 형제, 자신, 산, 태양 등)등을 분석한다. 이 같은 분석 방법은 아직 신뢰도와 타당도에서 동의를 얻지 못한 부분이 있으므로 제한성에 유의해야 한다.

과제화법은 인물, 가족, 친구, 집, 나무, 산, 동물, 길 등의 과제를 미리 주고 내담자가 상상화를 그리게 한다. 이상행동에 대한 내면의 욕구와 그 욕구를 저지하는 압력을 잘 알 수 있다. 인물화, 묘화완성법, 나무그림, 집 그림 검사, 사과:해의 묘사법, 풍경구성법 등이 여기에 속하며, 산, 길, 집과 같은 특징의 과제를 부여할 수도 있다.

상상화 그리기는 한 장의 종이에 전혀 주제를 주지 않고 상상화를 그리게 하고, 다른 또 한 장에는 사람, 태양, 집 등 세 가지의 내용이 있는 상상화를 그리게 한다. 즉 후자는 과제를 제시한다. 형태, 색채, 구도, 동적요소, 내용 등이 분석 기준이 된다.

나무 그리기법은 진단에서 많이 사용되며, 열매가 달린 나무를 한 그루를 그리도록 지시한다. 나무는 내담자의 질변상태를 잘 발견할 수 있다. 한국판 검사도구가 개발되어 있다. 나무그림을 그리게 하여 진단할 때는 나무그림 검사 기준을 참조하여야 한다. 대체로 줄기, 가지, 뿌리, 열매, 잎, 전체인상 등을 기준으로 분석한다. 우울증의 경우에는 도화지의 한 쪽에 작은 줄기를 그리고 색체도 연하며 뿌리도 가늘다. 가지나 잎의 수도 적고, 색조 전체가 어둡고 음울하며, 볓 번이고 지웠다 그리기도 한다. 반대로 조증의 경우는 굵은 줄기, 굵은 뿌리, 정열적인 색조, 거칠은 터치 등으로 공격성도 찾아 볼 수 있다. 예컨대, 나무 그림자를 강조할 때는 부모의 문제, 친구간의 트러블, 형제간의 갈등에서 고통 받고 있음을 표시하며, 가지의 묘사는 대안관계의 증가와 일치한다.

집ㆍ나무ㆍ사람검사(HTP)는 진단도구로 많이 사용되며 사전, 사후 검사에도 유용하다. 4장의 종이에 집(House), 나무(Tree), 사람(Persons)의 남ㆍ여를 그리게 한다. HTP를 한 장에 다 그리는 통합법도 사용되며, 운동성을 가미한 동적 HTP(KHTP)도 개발되어 유용하게 사용한다. HTP는 저항이 적으며 동일 환자의 그림을 배열했을 때 질병의 경과를 잘 파악할 수 있다. 특히 KHTP는 각각의 그림에서 나타나지 않는 역동성과 내담자의 더 깊은 내면의 세계를 잘 반영해 준다.

인물화 검사(DAP)는 인물화에 의한 성격검사로 많이 사용되며, 전신상의 남자와 여자를 각각 그리게 한다. 자유화에 비해서 저항이 적어 심리검사로 애용되고 있다. 인물화 분석은 HTP나 가족화의 기초가 되므로 깊이 이해할 필요가 있다. 예컨대, 남성이 여성상을 먼저 그리면 성에 혼란이 있거나 이성의 부모에 대한 의존이나 집착이 있다고 해석하며, 뒤로 향한 머리를 그리면 분열증적 편집성을 의심하게 된다. 눈동자가 생략되면 무엇인가의 죄책감을 나타내는 것으로서 이것을 감추어진 팔이나 손의 모습과도 관련지어 해석한다. 코와 입은 성과 관계되며, 큰 입은 성적인 이상을 나타낸다. 길이가 다른 다리와 발의 그림은 충동과 자기 통제와의 갈등이 있다고 본다.

가족화와 동적 가족화는 가족을 그리게 하여 가족의 체제나 내담자의 가족 지각을 파악한다. 가족화(DAF)와 동적 가족화(KFD)는 지시가 다르며, 후자가 역동성 파악에 더 좋다. 가족체계진단법은 가족전체나 부부, 부모와 자녀들이 협동하여 그리게 함으로써 그들의 가족관계를 파악한다.

최근에는 동그라미 가족화(FCCD와 PSCD)를 통해 부, 모, 자기의 관계를 진단한다. 또한 동물 가족화를 그려 환자의 가족관계나 심리도 파악할 수 있다.

학교생활화(KSD)는 학교의 친구와 선생님을 포함해서 그림을 그리게 하여 내담자의 학교생활을 분석한다. KFD와 함께 받아보면 좋다(이것을 합쳐서 동적그림체계:KDS라 한다). 친구화는 학급진단 내의 사회적 위치나 역할, 적응 상태를 파악하기 위해서 사용한다. 6-10세 아동의 경우에는 놀고 싶은 친구, 하고 싶은 것 등을 그리게 한다.

풍경구성법은 도화지에 “강, 산, 밭, 길, 집, 나무, 사람, 꽃, 동물, 돌, 만족하지 않다고 생각하는 것”을 차례로 그려 놓게 하고 하나의 풍경이 되도록 채색하게 한 다음 그것에 대해서 이야기 한다. 치료 가능성의 평가와 문제점의 추측과 관찰에 유용하다. 진단과 치료에 모두 사용할 수 있으며, 모래상자 놀이치료 전문가들이 즐겨 쓰는 방법이다.

협동화는 가족이나 내담자들이 소집단을 이루어 한 장의 종리에 협동해서 그림을 그리게 하는 방법이다. 집단치료에 유용하며 자발성의 정도, 경험의 표출, 협동성, 그리는 위차와 내용, 그림 순서, 주의력 등을 관찰하여 분석한다. 정해진 제재를 주는 경우와 주지 않는 경우로 나누어 실시 할 수 있다. 집단치료의 장점을 함께 활용하면 효과적이다.

난화게임법은 유아들의 심리평가에 사용하고 있으나 심리치료나 언어치료에 응용되고 있다. 난화를 제시하고 그림을 완성하게 하여, 다 그리고 난 뒤에 질문을 하고 이야기를 꾸며 나가게 한다. 질문은 “이게 뭐야?”, “무엇을 하고 있니?” 등을 하고 이야기를 하게 한다.

분석은 주로 미술작업의 평가와 그림과 이야기에 대한 평가를 실시한다.

미술작업평가 : 미술작업의 질(표현의 성공과 실패 등), 외형적 특징(가득참 등), 대상, 태도 등이다.

그림과 이야기 분석 : 여기서는 주로 확장(우주), 주된 그림의 대상(자기 등), 상호관계 및 사회적 관계, 감정의 차이, 난화의 관계(인지, 자극), 독창성, 줄거리 등을 평가한다.

7. 미술치료 활동 프로그램

1) 집ㆍ나무ㆍ사람 검사 실시

HTP의 실시방법은 다음과 같다.

• 준비물: A4용지 4장, 연필, 지우개

• 실시방법:

①종이 한 장을 가로로 제시하면서 “집을 그리세요.”라고 지시한다.

②집을 다 그리고 나면 다시 종이 한 장을 이번엔 세로로 제시하면서 “나무를 그리세요.”라고 지시한다.

③나무를 다 그리고 나면 그 다음엔 종이 한 장을 세로로 제시하면서 “사람을 그리세요. 단 사람을 그릴 때 막대 인물상이나 만화처럼 그리지 말고 사람의 전체를 그리세요.”라고 지시한다.

④그 다음엔 자시 종이 한 장을 세로로 제시하며 “앞에 그린 사람과 반대되는 성을 그리세요.”라고 지시한다.

⑤다 그리고 나면 각각의 그림에 대해 몇 가지의 질문을 한다.

2) 동적 가족화(KFD) 실시

KFD의 실시방법은 다음과 같다.

• 준비물: A4용지 4장, 연필, 지우개

• 실시방법:

①종이 한 장을 제시하면서 “가족들이 무엇인가를 하고 있는 것을 그리세요.”라고 지시한다. 단 사람을 그릴 때 막대 인물상이나 만화처럼 그리지 말고 사람의 전체를 그리세요.”라고 지시한다.

② 다 그리고 나면 각각의 그림에 대해 몇 가지의 질문을 한다.

3) 빗속의 사람 그림검사

빗속의 사람 그리기는 인물화에 비가 오는 장면이 첨가된 것으로 현재 겪고 있는 스트레스의 정도와 대처 능력을 파악한다.

빗속의 사람그림검사의 실시방법은 다음과 같다.

• 준비물 : A4용지, 연필, 지우개

• 그림을 그린 후 치료사는 그린 순서와 그림속의 인물이 누구이며 그 사람이 무엇을 하고 있는지에 대해 물어본다.

• 빗속의 사람 그림은 스트레스와 스트레스 대처양식을 보는 것으로 일반적으로 비, 구름, 웅덩이, 번개 등은 스트레스를 나타내며, 우산, 비옷, 보호물, 장화, 얼굴표정, 인물의 크기, 인물의 위치 등은 스트레스 대처자원으로 본다.

참고문헌 : 미술치료의 이해, 정여주(2007), 학지사